Berichts- und Lernsystem für Zahnarztpraxen

Was ist ein Berichtssystem von kritischen Ereignissen?

Berichtssysteme dienen der Identifikation und dem Erkennen von kritischen Ereignissen. Berichte werden von denjenigen beigetragen, die direkt in den Prozess - hier: die zahnärztliche Versorgung - eingebunden sind.

Fehlerberichtssysteme entstanden zunächst im Bereich der Luftfahrt [link] und in anderen Industriezweigen, in denen vermeintlich kleine Fehler große Auswirkungen haben können (z.B. in der Atomindustrie, chemischen Industrie). Inzwischen gibt es einige Staaten, in denen Berichtssysteme von kritischen Ereignissen auch in der Medizin genutzt werden, so auch in Deutschland (z.B. http://www.jeder-fehler-zaehlt.de, http://www.kh-cirs.de, http://www.cirs-ains.de, http://nrw.cirsmedical.de).

Alle Systeme folgen dem gleichen Grundgedanken: Man muss nicht alle Fehler erst selbst gemacht haben, um aus ihnen lernen zu können. Berichten ist sinnvoll, vor allem, wenn es zu einer konstruktiven Reaktion führt.

Ziel ist es, Erkenntnisse über Fehlerarten, -häufigkeiten und ihre Ursachen zu gewinnen. Besonderes Augenmerk soll dabei auf verursachende Bedingungen gerichtet werden. Auch das hier vorgestellte Berichts- und Lernsystem hat das Ziel, Strategien zur Vermeidung von kritischen Ereignissen und zur Verbesserung der Patientensicherheit in Zahnarztpraxen zu entwickeln.

Wichtige Informationen, die sonst nur in einem kleinen Kreis verfügbar sind - in der Praxis, in einem Qualitätszirkel, unter Kollegen - können einem großen Publikum zur Verfügung gestellt werden.

  • Berichte über kritische Ereignisse werden in der Berichtsdatenbank veröffentlicht: damit werden andere Zahnärzte auf diese Fehlermöglichkeiten aufmerksam gemacht; Hinweise zur Fehlervermeidung werden als Kommentare ebenfalls veröffentlicht.
  • Alle Berichte werden in einer Datenbank gespeichert. Diese Datenbank ist als Berichtsdatenbank für Sie recherchierbar.
  • Zu bestimmten Fehlertypen aus der Zahnarztpraxis veröffentlichen wir Tipps zur Fehlervermeidung ('aus der Praxis für die Praxis').

Die BZÄK und KZBV bitten Sie nun, kritische Ereignisse aus Ihrer Praxis zu berichten, damit andere Praxen nicht die gleichen Erfahrungen machen müssen. Je häufiger kritische Ereignisse berichtet werden, desto genauer und praktikabler können die Analysen und die daraus abgeleiteten Strategien zur Vermeidung sein.

Berichten Sie mit!

 Informationen zum Datenschutz

Nach ausführlichen Diskussionen mit Medizinrechtlern und Datenschutzbeauftragten wurde das Konzept eines vollständig anonymen Berichtssystems mit Zugang über das Internet gewählt, um alle denkbaren rechtlichen Probleme von vornherein zu vermeiden. Eine Identifizierung von Berichtenden und Patienten ist auch technisch (es werden z.B. keine IP-Adressen gespeichert) ausgeschlossen. Zudem werden in jedem Bericht aktiv Hinweise entfernt oder verändert, wenn diese eine Identifizierung von Beteiligten möglich machen. Das zunächst in Kiel entwickelte Frankfurter Berichts- und Lernsystem „Jeder Fehler zählt!“, das als Modellprojekt der BZÄK als „Jeder Zahn zählt!“ für Zahnarztpraxen übernommen wurde, fand in dieser Form sowohl die Zustimmung des Datenschutzbeauftragten als auch der Ethikkommission. Das Modellprojekt „Jeder Zahn zählt!“ wurde im Januar 2016 in das vorliegende Berichts- und Lernsystem „CIRSdent - Jeder Zahn zählt!“ überführt und legt die gleichen datenschutzrechtlichen Regularien zugrunde. Das Team von www.cirsdent-jzz.de unterliegt als Redaktion eines internetbasierten Fachinformationsdienstes dem Zeugnisverweigerungsrecht nach § 53 Abs. 1 Nr. 5 der Strafprozessordnung (StPO).

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